Article du blog du Dr Jack Newman MD, FRCPC, Does tongue tie cause breastfeeding Problems?, 2017, 2018
Traduit par Vanessa Lasne, animatrice LLL France, novembre 2018
Je ne pense pas qu’il y ait le moindre doute sur le fait que les freins de langue restrictifs peuvent engendrer des problèmes d’allaitement. La raison en est que la clé d’un allaitement réussi est, pour la mère, d’aider le bébé à avoir la meilleure prise de sein possible ! Une bonne prise de sein donne un allaitement sans douleur et un bébé qui obtient un bon débit de lait.
Un bébé avec un frein de langue restrictif ne peut avoir une bonne prise de sein et ne peut exercer toute la palette de mouvements de la langue nécessaires pour stimuler l’éjection du lait. Il y a maintenant suffisamment de données issues de plusieurs études (voir en fin d’article) prouvant que ces freins de langue causent bien des problèmes d’allaitement.
Qu’est-ce qu’un frein de langue restrictif, ou ankyloglossie?
On parle d’ankyloglossie lorsque la fine membrane de tissu appelée frenulum, qui relie la langue au plancher de la bouche, est trop épaisse ou trop rigide, ce qui entraîne une restriction de la mobilité de la langue. Cela peut affecter divers aspects de la vie, mais les conséquences les plus importantes concernent l’allaitement, car c’est à ce moment-là que la plus grande mobilité de la langue est nécessaire pour que le bébé reçoive suffisamment de lait et que la mère se sente bien en allaitant, sans ressentir de douleur.
Y a-t-il plus d’ankyloglossies maintenant qu’il y a 50 ans ?
Cela semble peu probable. Pourquoi serait-ce le cas ? La prescription d’acide folique pendant la grossesse en prévention du spina bifida a été citée comme une cause possible, mais il n’existe aucune preuve fiable de cela.
Ces temps-ci, les gens ont l’impression qu’on diagnostique un frein de langue restrictif chez énormément de bébés, et se demandent pourquoi ce n’était pas un problème autrefois.
De manière générale, en médecine, nous sommes maintenant capables de diagnostiquer plus d’affections que par le passé, et de les relier aux symptômes que les personnes ressentent. C’est également le cas en ce qui concerne l’ankyloglossie. Qui par ailleurs n’est pas quelque chose de nouveau, et l’on sait depuis des siècles que les freins de langue restrictifs sont un problème pour l’allaitement que les sages-femmes corrigeaient à leur manière.
En outre, les mères sont aujourd’hui bien plus nombreuses à allaiter qu’il y a disons 50 ans, et ce problème passe donc au premier plan alors qu’auparavant, il aurait été « résolu » en donnant un biberon de lait infantile au bébé (et malheureusement, il est toujours « corrigé » de cette façon). Les problèmes d’allaitement peuvent se cumuler et, de nos jours, les freins de langue restrictifs sont diagnostiqués dans un contexte où un plus grand nombre de bébés et de mères ont des problèmes d’allaitement découlant des interventions réalisées de manière presque universelle pendant le travail et la naissance, ainsi qu’en post-partum précoce, telles que le don de biberons de lait artificiel pour les bébés qui présentent une hypoglycémie ou un ictère.
À la maternité, la plupart des mères n’obtiennent pas l’aide nécessaire pour prévenir ou traiter les problèmes rapidement. Elles cherchent des solutions à leurs problèmes, mais n’en obtiennent pas d’appropriées de la part de leurs médecins et de la plupart des autres professionnels de santé. Habituellement, la seule solution proposée est de « donner des compléments », mais beaucoup de mères n’acceptent plus cette « solution ». Elles veulent à juste titre des solutions qui assurent que l’allaitement pourra se poursuivre.
Nous avons seulement commencé, dans les 20 dernières années, à pleinement reconnaître l’ankyloglossie comme un facteur de problèmes d’allaitement. Et le « nous » n’inclue malheureusement pas beaucoup de médecins. À tel point que, dans certains hôpitaux, on a interdit aux infirmières et consultantes en lactation, sous peine de licenciement, de ne serait-ce que mentionner aux parents la possibilité que leur enfant ait un frein de langue restrictif.
De plus en plus de mères n’acceptent plus de s’entendre dire de la part des médecins/sages-femmes/consultantes en lactation qu’il n’y a pas de problème de frein de langue ou qu’il est léger et de faible conséquence. Notre expérience nous a en réalité appris que si le problème de frein de langue est dit « léger », il est bien plus que léger et les problèmes de la mère sont bien plus que mineurs.
Photo 1 : Concernant ce cas, le médecin a diagnostiqué un frein de langue
(il est tellement évident qu’il aurait pu être diagnostiqué par un enfant de 5 ans
et il est effectivement très serré), mais il a dit que le frein n’avait rien à voir
avec les sévères douleurs aux mamelons ressenties par la mère,
mais qu’il était plutôt « uniquement un problème esthétique ».
Esthétique ? Qu’est-ce que cela peut bien vouloir dire ? Que le bébé a une langue moche ?
Il y a de nombreuses années, nombre de professionnels de santé étaient également embarrassés à l’idée d’intervenir au niveau d’un frein « en prévention des problèmes d’élocution ». La pratique a cessé lorsque des études ont été publiées sur le fait qu’une ankyloglossie modérée n’entraînait pas nécessairement de problèmes d’élocution dans des langues comme l’anglais, dont les phonèmes n’exigent pas un vaste éventail en matière de mobilité de la langue. Cela a laissé le sentiment à beaucoup de professionnels qu’ils avaient recommandé une intervention sans intérêt. Quelque chose de semblable au sentiment qu’ils ont ressenti lorsqu’on a constaté que l’amygdalectomie et l’opération des végétations réalisées presque en routine chez les jeunes enfants étaient faites trop souvent sans raison.
À vrai dire, une légère ankyloglossie ne semble effectivement pas causer de problèmes aux anglophones ; ou alors, le « zézaiement » et les défauts de prononciations sont mineurs et passent donc inaperçus dans la mesure où une grande variété de prononciations des différents phonèmes (sons) est tolérée chez les anglophones. Mais cela peut être problématique dans les langues où les « r » sont « roulés », comme l’espagnol ou de nombreuses autres langues, y compris les langues slaves et l’arabe, ou lorsqu’il y a d’autres phonèmes qui requièrent une grande mobilité de la langue et que les « mauvaises prononciations » sont mal tolérées et peuvent être source de moqueries.
J’ai une anecdote à ce sujet. Quand je dis à des parents que leur bébé a un frein de langue restrictif, et que c’est manifestement quelque chose dont ils n’ont jamais entendu parler, nous passons un long moment à leur expliquer en quoi cela peut être problématique, ce qu’implique une intervention pour libérer le frein, et ce qui doit être fait après l’intervention (en fait nous ne recommandons plus les exercices d’étirement, nous commençons à repenser la question, voir plus bas). Un jour, j’ai vu une famille d’origine serbe. La mère avait des mamelons vraiment douloureux. Après avoir examiné le bébé, j’ai dit aux parents qu’il présentait un frein de langue restrictif. Le père, au lieu de demander une longue explication, a immédiatement dit : « Coupez-le ! ». J’ai été déconcerté, c’est le moins qu’on puisse dire, que le père ne demande aucune explication. Quand je lui ai demandé pourquoi il était d’accord qu’on coupe, il m’a répondu qu’il avait lui-même un frein de langue restrictif lorsqu’il était enfant et ne pouvait pas rouler les « r », ce qui était source de moqueries à l’école. À 25 ans, son frein a finalement été libéré et il a immédiatement pu rouler les « r ». Il ne voulait pas que son bébé rencontre les mêmes problèmes que lui.
Les professionnels de santé savent-ils diagnostiquer une ankyloglossie?
À vrai dire, beaucoup, si ce n’est la plupart des médecins/infirmières/consultantes en lactation ne savent pas diagnostiquer un frein de langue restrictif. Il ne suffit pas de regarder dans la bouche du bébé. Il est important de toucher, pour « ressentir » la rigidité en glissant un doigt sous la langue de part et d’autre et essayer ensuite de soulever la langue. (photo 2)
Photo 2 : Essayer de soulever la langue du bébé rend ce frein peu apparent plus évident.
La restriction de la mobilité supérieure de la langue suggère un important frein de langue.
Notez que le pouce droit de la consultante en lactation ne repose pas sur l’œil droit du bébé.
Sur la photo 3 ci-dessous, nous voyons un bébé qui ne présente pas un frein de langue évident, encore moins un frein restrictif. La forme en cœur de la langue suggère toutefois très fortement que le bébé a une restriction des mouvements ascendants de la langue.
Photo 3: Langue sans frein de langue évident.
Si l’on se contente de regarder, on ne voit pas de frein,
et la plupart des professionnels de santé diraient : « pas d’ankyloglossie »
Le diagnostic d’ankyloglossie dans le cadre de l’allaitement dépend de la combinaison de deux éléments : examen de la langue du bébé, et observation d’une tétée dans le contexte des difficultés d’allaitement que rencontrent la mère et le bébé.
Certains des problèmes causés ou aggravés par un frein de langue restrictif peuvent inclure :
1. Un bébé qui ne prend pas bien le sein
2. Une mère qui a des mamelons douloureux (d’apparition précoce ou plus tardive)
3. Un bébé qui n’obtient pas suffisamment de lait
4. Une mère et un bébé qui vivent une baisse tardive de la lactation
Les mères ne peuvent-elles pas réussir leur allaitement malgré la présence d’une ankyloglossie chez leur bébé ?
Bien sûr que si, et elles sont probablement nombreuses à l’avoir fait. Nous avons parfois vu des mères et des bébés en consultation d’allaitement avec un bébé qui présentait un frein de langue très restrictif, et pourtant, la mère ne ressentait aucune douleur, le bébé prenait bien le sein et obtenait du lait en abondance. Si la mère a une lactation abondante, il peut n’y avoir aucun problème au départ, mais plus tard, nous voyons beaucoup de mères avec des bébés de 3 à 4 mois qui connaissent une baisse de lactation tardive (bébé tirant sur le sein, mère avec une apparition tardive de douleurs aux mamelons, bébé ne prenant pas de poids, suçant ses doigts une bonne partie du temps, et parfois refusant le sein). Nous craignons vraiment qu’en raison d’un frein de langue restrictif, la lactation diminue au fil du temps. Il faut aussi noter que nombreuses sont les mères qui pensent avoir une « hyperlactation » ou un « réflexe d’éjection fort », mais si le bébé n’arrive pas à gérer le flux, ce n’est habituellement pas parce que celui-ci est trop rapide, mais parce que la prise de sein n’est pas optimale.
Les problèmes d’allaitement sont cumulatifs, ce qui fait que, par exemple, une mère qui démarre l’allaitement du bon pied peut n’avoir aucun problème en dépit de la présence d’une ankyloglossie chez son bébé. Mais ajoutez au frein de langue restrictif une mère qui a les mamelons et les aréoles gonflés par les fluides reçus pendant le travail, et vous obtenez une prise du sein incorrecte ou inexistante ; on donnera alors des biberons au bébé, parfois même on le séparera de sa mère, etc. et maintenant, il y a un problème.
Les freins de langue restrictifs non diagnostiqués sont une raison probable pour qu’un bébé ne réussisse pas à prendre du poids, qu’il se sèvre prématurément et que des biberons de lait artificiel lui soient donnés précocement. Dans le passé, les gens ont pu interpréter les symptômes d’une ankyloglossie comme « le bébé ne voulait pas téter » ou « l’allaitement était trop douloureux à supporter » ou « je ne pouvais tout simplement pas allaiter » ou « le bébé n’a pas pris du poids » ou « mon lait n’était pas assez bon », sans voir que le frein restrictif en était en partie la cause.
Comment nous intervenons
Nous libérons les freins de langue aux ciseaux et non au laser. Nous voyons dans notre consultation de nombreux bébés dont la langue a été libérée au laser et où il y a un ré-attachement important. Il est possible que le ré-attachement soit moins courant avec l’utilisation du laser ; de toute façon, les bébés pour lesquels l’intervention au laser a été un succès, nous ne les voyons pas dans notre consultation. Mais dire qu’un frein libéré au laser ne se ré-attache jamais ? Ce n’est définitivement pas vrai. Et de ce que les parents en disent, l’intervention au laser prend plus de temps et est douloureuse tout du long. Avec les ciseaux, la libération du frein prend moins d’une seconde.
Nous n’utilisons pas d’anesthésique. Le meilleur anesthésique, c’est l’allaitement (avant l’intervention et juste après), et nous attendons de la mère qu’elle reste dans la pièce avec nous, ou qu’elle soit juste derrière la porte si elle est sensible, pendant que nous libérons le frein. De cette manière, le bébé peut être mis directement au sein et cesse habituellement immédiatement de pleurer. Si la langue et la bouche du bébé ont été anesthésiées, celui-ci ne peut pas prendre le sein correctement, téter efficacement, et obtenir soulagement et réconfort de la tétée. Le bébé apaisé par la tétée s’arrête aussi généralement de saigner. Ajoutons que le goût de l’anesthésiant en lui-même est probablement déplaisant pour le bébé.
Nous ne recommandons pas d’exercices pour prévenir un ré-attachement. On nous a critiqués pour cela, mais nous n’avons vu aucune preuve valable qu’ils faisaient une différence. Et dans notre expérience, nous n’avons pas vu de différence en termes de ré-attachement. Pendant quelque temps, nous avons demandé à certains parents de faire ces exercices et à d’autres de ne pas les faire. Bien qu’il ne s’agisse pas une étude en bonne et due forme, nous avons constaté une prévalence égale de ré-attachement dans chacun des deux groupes. Mais il y avait une différence entre les deux groupes : le ré-attachement avait tendance à être plus épais et moins mobile lorsque les parents avaient fait les exercices, tandis que le frein était plus fin et plus mobile lorsqu’ils ne les avaient pas faits. En outre, le bébé et les parents détestent faire ces exercices. Ils sont douloureux pour le bébé comme pour les parents. Néanmoins, comme nous le faisons constamment concernant nos pratiques en consultation, nous sommes en train de réévaluer notre position concernant les exercices d’étirement.
Ceux qui pratiquent l’intervention au laser recommandent souvent 4 à 6 semaines d’exercices, à raison de plusieurs fois par jour. Je ne peux tout simplement pas imaginer que les parents fassent cela. Même une semaine après l’intervention, quand nous revoyons la mère et l’enfant pour le suivi, lorsque je vérifie l’intérieur de la bouche du bébé, très prudemment, il pleure. Les bébés se souviennent et peut-être ont-ils encore mal à ce moment-là.
Notre technique pour libérer un frein de langue
Comme vous le verrez dans la vidéo qui suit, il est important de bien tenir le bébé et d’avoir un assistant pour empêcher qu’il bouge sa tête et pour, dans le même temps, bien exposer le frein.
Vidéo 1 : Un frein de langue évident en première partie de la vidéo.
Le pédiatre ne pensait pas qu’une intervention soit nécessaire
pour libérer le frein du bébé parce que celui-ci prenait bien le sein
et grossissait correctement. Le fait que la mère ait de sévères douleurs aux mamelons
ne semblait pas être une raison suffisante pour intervenir sur le frein du bébé.
La seconde partie de la vidéo montre une freinotomie (ce n’est pas le même bébé).
Il est important d’avoir un bon éclairage. Et d’avoir quelqu’un pour bien tenir le bébé.
J’utilise les ciseaux pour réaliser une incision à 90 degrés du sommet du frein et je ne coupe pas plus d’1 à 2 mm, puis j’utilise l’index de ma main gauche pour appuyer sur l’incision et ainsi l’ouvrir.
Quand le frein a été complètement libéré, on peut voir uniquement une plaie en forme de diamant là où était précédemment le frein.
Photo 4: L’aspect de la plaie après libération du frein
Le saignement est peu important si l’intervention est réalisée de cette manière, et il cesse presque toujours dès que l’enfant est mis au sein.
Il est important de réaliser qu’aider les mères et les bébés pour leur allaitement, c’est bien plus que réaliser une freinotomie. Les mères ont besoin d’aide pour obtenir la meilleure prise de sein possible, pour utiliser d’autres moyens d’améliorer l’allaitement tels que la compression du sein, et bien sûr d’un suivi rapproché. Tout professionnel de santé qui réalise des freinotomies mais n’a pas les compétences pour aider mères et bébés pour l’allaitement au quotidien devrait s’assurer qu’ils trouveront de l’aide, un soutien de qualité et seront suivis.
Quels sont nos résultats ?
(Nous revoyons toutes les mères et leurs bébés environ une semaine après l’intervention initiale)
1. Certaines des mères qui ont des mamelons douloureux ressentent un soulagement immédiat et durable.
2. Certaines mères ressentent un soulagement temporaire qui peut durer quelques jours avant le retour des douleurs aux mamelons. Cette situation évoque fortement un ré-attachement du frein de langue.
3. Certains bébés ont un ré-attachement du frein lorsque nous les revoyons pour le suivi. Néanmoins, la douleur ressentie par la mère a disparu ou s’est nettement améliorée. Comme si la mère et le bébé avaient eu besoin de quelques jours pour « passer le cap » avant que tout aille bien. Dans un tel cas, nous ne ré-intervenons pas sur le frein, mais demandons à la mère de surveiller les signes d’une baisse de lactation tardive.
4. L’augmentation de la lactation et du débit du lait est parfois vraiment évidente, particulièrement quand le bébé n’est âgé que de quelques jours. Quand le bébé a quelques semaines, l’amélioration de la façon de boire est plus difficile à constater, mais nous pensons malgré tout que cela aide à améliorer la quantité de lait reçue par le bébé.
5. Quand la mère a une baisse de lactation tardive, nous préférons augmenter d’abord sa lactation avec de la dompéridone, et ensuite intervenir sur le frein après une semaine ou plus. Car le problème est que, parfois, les bébés âgés de 3 à 4 mois vont refuser occasionnellement le sein si on intervient sur le frein avant d’augmenter la lactation. (Ndlr : la dompéridone a un effet galactogène rapporté, mais n’a pas d’AMM en France pour cette indication).
Votre médecin/consultante en lactation veut des études ?
En voici plusieurs :
1. Geddes DT, Kent JC, McClellan HL, et al. Sucking characteristics of successfully breastfeeding infants with ankyloglossia: a case series. Acta Paediatr 2010;99:301-3
“…ces résultats suggèrent que certaines mères peuvent avoir des seins/mamelons ou un réflexe d’éjection avec des caractéristiques particulières qui contribuent au succès de l’allaitement de bébés souffrant d’ankyloglossie.”
2. Kumar M, Kalke E. Tongue-tie, breastfeeding difficulties and the role of Frenotomy. Acta Pædiatrica 2012;101:687-689
“Les nouveau-nés avec un frein de langue restrictif sont plus à risque de problèmes d’allaitement. Il est important que ce problème soit précocement détecté par le professionnel de santé en charge des premiers soins, et que celui-ci adresse rapidement la mère à une consultante en lactation. Dans les cas de problèmes d’allaitement clairement identifiés, la freinotomie apporte souvent une rapide amélioration des symptômes.”
3. Hall DMB, Renfrew MJ. Tongue tie: Common problem or old wives’ tale? Arch Dis Child 2005;90;1211-1215
Pas d’abstract, un commentaire.
4. Messner AH, Lalakea L, Aby J, Macmahon J, Bair E. Ankyloglossia. Incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:36-39
“L’ankyloglossie, relativement commune chez les nouveau-nés, compromet l’allaitement chez certains.”
5. Srinivasan A, Dobrich C, Mitnick H, Feldman P. Ankyloglossia in Breastfeeding Infants: The Effect of Frenotomy on Maternal Nipple Pain and Latch. Breastfeeding Medicine. 2006;1(4)216-224
“Une freinotomie faite en temps utile, couplée à un conseil en allaitement, est une intervention efficace, qui améliore la prise du sein et diminue la douleur aux mamelons.”
6. Edmunds J, Miles S, Fullbrook P. Tongue tie and breastfeeding: A review of the literature. Breastfeeding Review 2011;19(1):19-26
“En Australie, le taux d’allaitement exclusif est de 80 % à la naissance, mais seulement 14 % à 6 mois. L’un des facteurs qui contribuent à l’arrêt précoce de l’allaitement est l’ankyloglossie, une affection congénitale présente chez 2,8 à 10,7 % des bébés, consistant en un frein de langue court, épais et rigide. L’ankyloglossie est liée à des difficultés d’allaitement, des problèmes d’élocution et au niveau des dents. Cela peut empêcher le bébé de prendre bien le sein en bouche, et la mère peut avoir des mamelons douloureux, qui saignent, le bébé peut avoir du mal à prendre du poids malgré des tétées fréquentes ; tout cela peut entraîner un arrêt précoce de l’allaitement. Cette revue de la littérature analyse les preuves concernant l’ankyloglossie afin de déterminer si une intervention appropriée peut réduire l’impact de celle-ci sur l’allaitement, et conclut que, pour la plupart des bébés, la freinotomie offre la meilleure chance d’un allaitement optimisé et qui dure. En outre, les études ont montré que cette procédure n’entraînait aucune complication, que ce soit pour le bébé ou pour la mère. ”
7. Dollberg S, Botzerb E, Grunis E, Mimouni FB. Immediate nipple pain relief after frenotomy in breast-fed infants with ankyloglossia: a randomized, prospective study. Journal of Pediatric Surgery 2006;41,1598-1600
“La freinotomie semble soulager les douleurs de mamelons dès qu’elle est faite. Nous pensons que l’ankyloglossie joue un rôle important dans les difficultés précoces d’allaitement, et que la freinotomie est un traitement efficace de ces difficultés.”
8. Amir LH, James JP, Beatty J. Review of tongue-tie release at a tertiary maternity hospital. J Paediatr Child Health. 2005;41:243-245
“La freinotomie est une procédure sûre et facile à réaliser. Les bébés avec un frein de langue qui interfère avec l’allaitement tètent mieux après la freinotomie.”
9. Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding problems. J Paediatr Child Health 2005;41:246-250
“Cette étude randomisée contrôlée a clairement montré que les freins de langue restrictifs peuvent affecter l’allaitement, et que la freinotomie est sûre, efficace et améliore mieux l’allaitement, pour la mère comme pour le bébé, que le soutien intensif d’une consultante en lactation compétente.”
10. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: Assessment, Incidence, and Effect of Frenuloplasty on the Breastfeeding Dyad. Pediatrics 2002;110(5).
“L’ankyloglossie est relativement commune chez les nouveau-nés et représente une part importante des problèmes d’allaitement. Une mauvaise prise du sein et des mamelons douloureux lui sont fréquemment associés. Une évaluation soigneuse de ce que peut faire la langue du bébé, suivie d’une frénulectomie si nécessaire, semble être l’approche efficace pour faciliter l’allaitement en cas d’ankyloglossie significative.”
11. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K. Frenulotomy for Breastfeeding Infants With Ankyloglossia: Effect on Milk Removal and Sucking Mechanism as Imaged by Ultrasound. Pediatrics 2008;122;e188-e194
“Les bébés qui souffrent d’ankyloglossie et vivent des difficultés d’allaitement persistantes montraient une moindre compression du mamelon par la langue après la frénulectomie, et donc un meilleur allaitement, avec une meilleure prise du sein, un meilleur transfert de lait, et moins de douleur chez la mère. En cas de difficultés d’allaitement, on devrait considérer l’ankyloglossie comme une possible cause.”
12. Buryk M, Bloom D, Shope T. Efficacy of Neonatal Release of Ankyloglossia: A Randomized Trial. Pediatrics 2011;128;280
“Nous avons montré une amélioration immédiate dans les douleurs de mamelons et les scores d’allaitement, en dépit d’un effet placebo sur les douleurs de mamelons. Cela devrait fournir une preuve convaincante à ceux qui recherchent une freinotomie pour des bébés atteints d’ankyloglossie significative.”
13. Garbin CP, Sakalidis VS, Chadwick LM, et al. Evidence of Improved Milk Intake After Frenotomy: A Case Report. Pediatrics 2013;132:e1413-e1417
“Cette étude de cas confirme le fait que l’ankyloglossie peut réduire la production de lait et que la freinotomie peut améliorer le transfert de lait au bébé. Des mesures de la production de lait sur 24 heures ont fourni la preuve confirmant ces résultats.” (Mon commentaire : je pense que les auteurs ont tort d’ajouter dans leurs conclusions : “Ce résultat confirme que l’ankyloglossie était la raison du faible transfert de lait du sein comparé au transfert par le biberon, plutôt qu’une soi-disant « confusion sein/tétine »”)